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wissenwertes rund um die Pflege


Wentorfer Pflegeteam GmbH


Hier erläutern wir Ihnen genau die einzelnen Paragrafen. Für den Pflegenden oder auch den Kindern und Betreuern ist es ein Dschungel der einzelnen Leistungen, die sich stetig ändern. Hier zeigen wir Ihnen unter anderem, wie und wo Leistungen beantragt werden können. In diesem Breich sind wir Ihnen gern behilflich. Rufen Sie einfach an.


Vorab einige Informationen über das neue Pflegestärkungsgesetz - um es besser zu verstehen.

Hier geht es zum Pflegestärkungesetz 1

Geldleistungen, Sachleistungen, Kombinationsleistungen

Die Rechte der Patienten gegenüber den Kranken- und Pflegeversicherungen als PDF Download

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Weitere Beratungen in Schleswig-Holstein


Weiter werden wir hier Grundinformationen zu Demenz und anderen Krankheitsbildern zur Verfügung stellen.


Einleitung

Im Januar 2012 wurde der Referentenentwurf des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungsgesetz - PNG) durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), im März 2012 der Entwurf des PNG der Bundesregierung vorgelegt.

Mit einigen Änderungen wurde das PNG am 29. Juni 2012 vom Bundestag mit den Mehrheiten der Fraktionen der CDU/CSU und der FDP und den Gegenstimmen der Opposition verabschiedet. Durch die Zustimmung des Bundesrates am 21. September 2012 ist das PNG nun verabschiedet worden.

Die Bundesregierung möchte laut eigener Aussage mit dem Gesetz auf den demografischen Wandel und die Herausforderungen der Pflege in der Zukunft reagieren, Schwerpunkt des Gesetzes ist hierbei die Verbesserung der Situation von Menschen mit Demenz.

Erfahrungsgemäß benötigen an Demenz erkrankte Menschen primär Unterstützung und Anleitung in den Verrichtungen des täglichen Lebens und weniger direkte Grundpflegeleistungen. Da der Pflegebedürftigkeitsbegriff in der Pflegeversicherung bisher vor allem daran ausgerichtet war, in welchem Umfang die pflegebedürftige Person Hilfe im Bereich Grundpflege und hauswirtschaftlicher Verrichtungen benötigt, war eine Hilfestellung für Menschen mit Demenz nicht ausreichend im Gesetz hinterlegt.

In der Folge wurde in vielen Fällen keine Leistung der Pflegeversicherung gewährt und folglich keine adäquate Versorgung der an Demenz erkrankten Menschen sichergestellt. Mit Inkrafttreten des PNG werden nun die im Gesetz hinterlegten Leistungen um erweiterte Leistungen von Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz erweitert, welche in einem geringen Umfang bereits in ambulanten Versorgungsstrukturen (gemäß § 45 SGB XI) gewährleistet waren.

Insgesamt bleibt das Gesetz weit hinter den Erwartungen zurück und wird seinem Namen nicht gerecht. Es handelt sich lediglich um eine Weiterentwicklung. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff ist nicht eingeführt, stattdessen wurden Übergangsregelungen geschaffen. Die Gesetzesänderungen haben vorrangig den ambulanten Bereich im Blick, Leistungsverbesserungen für Pflegebedürftige im stationären Bereich sind nicht vorgesehen.


Das PNG sieht einen Ausbau der Beratung für Pflegebedürftige und deren Angehörige durch die Pflegekassen vor: Die Pflegekassen sind im Rahmen der Beratung unter anderem auch dazu verpflichtet, darüber aufzuklären, dass Pflegebedürftige als Versicherte einen Anspruch auf Übermittlung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder eines anderen von der Pflegekasse beauftragten Gutachters haben.

Die Übermittlung und Beratung über den Bericht hat in einer Art zu erfolgen, die für die Versicherten verständlich ist. Dies betrifft nicht nur die sprachlichen Barrieren, sondern jegliche Art der Verständnishindernisse. Das in § 7a SGB XI verankerte Recht auf Pflegeberatung wird unter § 7b noch verstärkt. Demnach muss die Pflegekasse direkt nach Eingang des Antrags einen konkreten Beratungstermin unter Angabe einer Kontaktperson anbieten, die Beratung selbst soll innerhalb von zwei Wochen erfolgen, oder einen Beratungsgutschein ausstellen.

Mit Ausstellung eines Beratungsgutscheins hat die Pflegekasse Beratungsstellen zu benennen, bei denen der Gutschein innerhalb von zwei Wochen eingelöst werden kann. Die Pflegekassen schließen mit den Beratungsstellen zur Sicherstellung der Anforderungen an die Qualität der Beratung Verträge.

Die Beratung hat auf Wunsch des Versicherten in der häuslichen Umgebung zu erfolgen und kann auch nach Ablauf der Frist von zwei Wochen durchgeführt werden; hierüber hat die Pflegekasse den Versicherten aufzuklären. Mit dem § 7b SGB XI wird die bisherige Kann-Regelung erweitert. Die Pflegekassen schließen hierzu vertragliche Vereinbarungen mit Beratungsstellen.

Diese regeln unter anderem die Anforderungen an die Beratung, die Qualifikation der Berater, die Vergütung sowie die Haftungsfragen. Zu beachten ist hierbei, dass die im Rahmen der Beratung genannten persönlichen Daten nur erhoben und verarbeitet werden dürfen, soweit sie für die Beratung notwendig sind und der Versicherte dazu eingewilligt hat.


pflegeeinstufung

Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (§ 18 SGB XI)

Neben dem MDK dürfen nun auch andere unabhängige Gutachter die Prüfung der Pflegebedürftigkeit übernehmen. Überprüft werden müssen die Einschränkungen bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Bereich Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlicher Versorgung. Ebenso ist die Art, der Umfang, die voraussichtliche Dauer sowie das Vorliegen der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz zu ermitteln. Auch wird geprüft, ob gegebenenfalls auch ein Anspruch auf medizinische Rehabilitation besteht, welcher separat dokumentiert werden muss.

Hier können Sie den gesamten Gesetzestext nachlesen - es öffnet sich ein neues Fenster


Zeitrahmen der Begutachtung und Fristen

Bezüglich der Begutachtung hat der Gesetzgeber eindeutige zeitliche Vorgaben vorgenommen:  

1. Die Pflegekasse muss den Versicherten das Ergebnis der Beurteilung nach Ablauf von maximal 5 Wochen nach Eingang des Antrages bei der Pflegekasse schriftlich mitteilen. Nach Ablauf der Frist muss die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Überschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zahlen (§18 SGB XI 3b).

2. Befindet sich der Versicherte im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung und liegen Hinweise vor, dass  

- zur ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung erforderlich ist oder  

- die Inanspruchnahme von Pflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde (§ 3 Pflegezeitgesetz) oder  

- mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit vereinbart wurde (§ 2 Abs.1 Familienpflegezeitgesetz), hat die Begutachtung unverzüglich, spätestens aber nach einer Woche zu erfolgen.

Die verkürzte Zeit tritt auch dann ein, wenn der Versicherte sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ betreut wird.

3. Befindet sich der Versicherte in häuslicher Umgebung ohne palliative Versorgung und wurde eine Inanspruchnahme von Pflegezeit oder Familienpflegezeit mit dem Arbeitgeber vereinbart, ist innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags eine Begutachtung durchzuführen und der Pflegekasse eine Empfehlung zu übermitteln.

Hier der Gesetzestext - es öffnet sich ein neues Fenster


unabhängige Gutachter


Weiterhin gilt: Der Versicherte hat das Recht auf die Wahl zwischen mindestens drei unabhängigen Gutachtern, falls unabhängige Gutachter beauftragt werden sollen oder falls innerhalb von vier Wochen keine Begutachtung erfolgt ist.

Die Pflegekasse hat den Versicherten auf die Qualifikation und die Unabhängigkeit der Gutachter hinzuweisen. Hat sich der Antragsteller für einen benannten Gutachter entschieden, wird dem Wunsch entsprochen. Der Antragsteller hat der Pflegekasse seine Entscheidung innerhalb einer Woche ab Kenntnis der Namen der Gutachter mitzuteilen. Ist der Antragsteller dem nicht nachgekommen, kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der übersandten Liste beauftragen. Die Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Die Träger der Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich bis zum 31. März 2012 eine Statistik über die Einhaltung der vorgegebenen Fristen.

Auf den Datenschutz bezogen werden an die unabhängigen Gutachter folgende Regelungen getroffen: Wird die Begutachtung durch unabhängige Gutachter durchgeführt, ist mit den Daten vertraulich umzugehen. Eine Weitergabe der Daten findet nur an die Pflegekassen statt, soweit sie für die Erfüllung der Aufgaben notwendig ist. Wichtig: Nach 5 Jahren sind diese Daten zu löschen.

Hier der Gesetzestext - es öffnet sich ein neues Fenster


leistungen der Pflegeversicherung


Pflegegeld (§ 37 SGB XI), Kombination von Geld- und Sachleistungen (§ 38 SGB XI)

Werden Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI in Anspruch ge nommen, wird zukünftig die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes bis zu vier Wochen je Kalenderjahr weiter bezahlt.

Dies gilt auch bei stundenweiser Verhinderungspflege, wenn diese mehr als 8 Stunden pro Tag umfasst.

Hier der Gesetzestext - es öffnet sich ein neues Fenster


Kurzzeit- und Verhinderungspflege (§ 42 SGB XI)

Ab dem 01. Januar 2015 ist eine Ersatzpflege bis zu 6 Wochen pro Kalenderjahr möglich. Außerdem kann bis zu 50% des Leistungsbetrages für Kurzzeitpflege (das sind 806 Euro) künftig zusätzlich für die Verhinderungspflege ausgegeben werden. Die Verhinderungspflege kann dadurch auf max. 150% des bisherigen Betrages (1.550,--) ausgeweitet werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege angerechnet.

In Zukunft soll der gesetzliche Anspruch der Pflegeperson auf Maßnahmen der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation verstärkt werden. Leistungen der Kurzzeitpflege für Pflegebedürftige können auch in stationären Einrichtungen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation erbracht werden, während die Pflegeperson sich hier in einer entsprechenden Maßnahme in der Einrichtung befindet.

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Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI)

Die gesetzlichen Vorgaben bezüglich des Anspruchs bei Tages- und Nachtpflege bleiben unverändert. Pflegebedürftige der Pflegestufe I erhalten mindestens 450 Euro, der Pflegestufe II 1.100 Euro und der Pflegestufe III 1.550 Euro. Neuerungen nach dem Pflegestärkungsgesetz können sie hier nachlesen

Die Kombination der Leistungen aus Pflegegeld, Pflegesachleistungen und Tages- und Nachtpflege ist weiterhin möglich. Ebenso bleibt der Anspruch auf 150% bei alleinigem Bezug von Sachleistungen gemeinsam mit Leistungen der Tagespflege erhalten.

Durch das PNG wird nun festgeschrieben, dass ambulante Pflegesachleistungen vorrangig abzurechnen und zu bezahlen sind. Dieser Regelung liegt der Grundsatz „ambulant vor stationär“ zugrunde.

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© überarbeitet: Friedhelm Mütze 2015